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　　行政復議申請書

　　申請人：……（寫明姓名或名稱、身份證號或統一社會信用代碼等基本情況）

　　住所：……（寫明有效證件上的住所地址）

　　法定代表人（或負責人）:（寫明姓名、職務）

　　委托代理人（或法定代理人）：……（寫明姓名等基本情況）

　　郵寄地址及聯系電話：……（寫明申請人接收行政復議法律文書的郵寄地址、聯系電話）

　　被申請人：……（寫明名稱）

　　住所：……（寫明地址）

　　行政復議請求：（責令被申請人限期履行法定職責/確認違法/采取補救措施/給予行政賠償等）。

　　事實和理由：（陳述申請人向被申請人提出履行法定職責申請、被申請人收到申請人提出的履行法定職責申請、被申請人負有相應法定職責或主動履行相應職責的法定義務、被申請人沒有履行相應法定職責的主要事實、理由）。

　　此致

　　（行政復議機關）

　　附件：1.行政復議申請書副本   份

　　2.申請人身份證明材料復印件（申請人為公民的）；營業執照或其他有關登記證明材料復印件、法定代表人身份證明材料復印件（申請人為法人或其他組織的）

　　3.其他有關證據材料   份

　　4.授權委托書（有委托代理人的）

　　申請人（簽名或蓋章）：         

　　年  月  日