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　　行政復議申請書

　　（法人或者其他組織名稱）                        

　　住所（聯系地址） 郵政編碼  電話                        

　　法定代表人或者主要負責人（姓名）  職務

　　委托代理人：（姓名）電話                        

　　被申請人：（名稱）        

　　行政復議請求

　　事實和理由

　　此致

　　（行政復議機關名稱）         

　　附件：

　　1、申請書副本份

　　2、申請人身份證明材料復印件

　　3、其他有關材料份

　　4、授權委托書（有委托代理人的）                        

　　申請人（簽名或者簽章）：

　　（申請行政復議的日期）年月日